各区市卫生局，各有关医疗卫生单位：
　　为进一步加强青岛市社区（镇、村）高血压预防和控制工作，指导社区（镇、村）卫生保健人员提高对高血压的认识，掌握开展防治措施的原则和方法，市卫生局组织有关专家制定了《青岛市社区（镇、村）居民高血压防治工作指南（试行）》，现印发给你们，望参照执行。

二00五年七月六日

《青岛市社区（镇、村）居民高血压防治工作指南（试行）》

　　一、职责
　　（一）卫生行政部门
　　1、市卫生局负责全市社区（镇、村）居民高血压防治工作的组织领导；
　　2、各区（市）卫生局负责辖区内居民高血压防治工作的组织领导，制定下发慢病综合或单项防治规划，并组织实施；
　　3、建立、健全各级高血压防治机构，明确工作职责，分工到位，工作协调，监督有力；
　　4、将高血压防治工作纳入城市社区及农村基层卫生服务的工作考核，并制定督查措施。
　　（二）市疾病预防控制中心
　　1、组织制订和实施全市社区（镇、村）居民高血压防治工作技术方案，并进行质量控制、考核和评估；
　　2、对区（市）疾病预防控制中心进行业务指导和培训；
　　3、及时收集、整理、分析本市实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
　　（三）区（市）疾病预防控制中心
　　1、负责本区(市)的高血压社区（镇、村）综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区（市）年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估;
　　2、对社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区（镇、村）提供适宜的防治方法和技术；
　　3、及时收集、整理、分析本区（市）实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
　　（四）社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）
　　1、掌握社区（镇、村）高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区（镇、村）高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；
　　2、通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区（镇、村）高血压防治策略提供依据；
　　3、开展社区（镇、村）人群健康教育，为社区（镇、村）人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区（镇、村）人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为；
　　4、建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。
　　二、诊断与分级
　　（一）高血压定义
　　未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
　　（二）诊断
　　于非同日进行三次血压测量，如有两次测得收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。测量血压方法详见附件二。
　　（三）分级（见表1）

表1  高血压的分级

类别	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）
1级高血压（“轻度”）	140－159	90－99
2级高血压（“中度”）	160－179	100－109
3级高血压（“重度”）	≥180	≥110

　　注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。
　　三、干预措施
　　（一）社区（镇、村）全人群干预
　　社区（镇、村）全人群干预指积极做好社区（镇、村）宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区（镇、村）全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区（镇、村）人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种危险因素。各社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）应积极参与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对高血压防治工作的关注。
　　（二）高血压患者的检出
　　社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村）可以根据高血压诊断标准，通过对35岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区（镇、村）居民健康检查等方法检出社区（镇、村）高血压患者。
　　（三）治疗原则和双向转诊
　　1、治疗原则
　　（1）终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。
　　（2）个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。
　　（3）综合性。综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治疗为基础治疗。
　　2、双向转诊
　　为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区（镇、村）医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。
　　二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（重点组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。
　　（四）高血压患者分层和分组管理
　　1、高血压分层
　　（1）高血压分层定义
　　根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。

表2  影响预后的因素（1999WHO/ISH）

心血管疾病的危险因素	靶器官损害	并存的临床情况
Ⅰ、用于危险性分层的危险因素 ž          收缩压和舒张压的水平(1～3级) ž          男性＞55岁 ž          女性＞65岁 ž          吸烟 ž          总胆固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl） ž          糖尿病 ž          早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁） Ⅱ、加重预后的其他危险因素 ž          高密度脂蛋白胆固醇降低 ž          低密度脂蛋白胆固醇升高 ž          糖尿病伴微白蛋白尿 ž          葡萄糖耐量减低 ž          肥胖 ž          以静息为主的生活方式 ž          血浆纤维蛋白原增高	ž          左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） ž          蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高 106～177μmol／L（1.2～2.0mg/dl） ž          超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉） ž          视网膜普遍或灶性动脉狭窄	脑血管疾病 ž          缺血性卒中 ž          脑出血 ž          短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 ž          心肌梗死 ž          心绞痛 ž          冠状动脉血运重建 ž          充血性心力衰竭 肾脏疾病 ž          糖尿病肾病 ž          肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl） 血管疾病 ž          夹层动脉瘤 ž          症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 ž          出血或渗出 ž          视乳头水肿

　　按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表3）。
　　低危层：高血压1级、无其他危险因素者。
　　中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。
　　高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
　　很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。

表3  高血压危险分层

其他危险因素和病史	血压（mmHg）
	1级 （SBP140～159或DBP90～99）	2级 （SBP160～179或DBP100～109）	3级 （BP≥180或  DBP≥110）
Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存临床情况	低危 中危 高危 很高危	中危 中危 高危 很高危	高危 很高危 很高危 很高危

　　（2）高血压患者分层的确定
　　社区（镇、村）医师通过对患者进行临床评价，根据掌握的临床评价资料确定高血压患者的层别。临床评价内容：
　　①必要内容
　　病史采集：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量、吸烟情况、体力活动量；询问成年后体重增加情况。
　　体格检查：测量血压(详见附件二)；测量身高和体重，计算体重指数（BMI），检查心肺功能、眼底。
　　②参考内容
　　实验室检查：全血细胞计数；尿常规，包括检测有无血尿、尿蛋白、糖含量等；血生化，包括检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇；心电图。
　　实验室指标以参照患者已有的临床检验单据为主。
　　2、高血压患者分组管理
　　（1）管理对象
　　①重点管理对象：常住在本社区（镇、村），并在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊和维持治疗的高血压患者，由社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）实施分组管理。
　　②一般管理对象：常住在本社区（镇、村），不在本社区（镇、村）卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊的高血压患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。
　　（2）管理分组
　　一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。
　　二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每3个月进行一次随访管理。
　　三组（稳定组）：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。

表4  高血压分组管理表

　　（3）定组及转组
　　①初次定组
　　患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别，高危层和很高危层患者纳入一组（重点组）管理；中危层患者纳入二组（好转组）管理；低危层患者纳入三组（稳定组）管理。
　　②年度评估和转组
　　社区（镇、村）医师每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
　　优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）；
　　尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）；
　　不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥6个月）。
　　社区（镇、村）医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。对定组有难度的患者，社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）应召开由上级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。
　　③不定期转组
　　社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。
　　（4）转归
　　社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《青岛市社区（镇、村）高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。
　　（5）档案管理
　　对本社区（镇、村）发现的高血压患者建立《青岛市社区（镇、村）高血压患者管理卡》（附件一）（首页），随访填写《青岛市社区（镇、村）高血压患者管理卡》（随访记录）。管理卡的编号方法由市疾控中心制订。
　　重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）保存，并分类存放。
　　（6）随访管理
　　①随访内容
　　一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件五）；开具健康处方（附件六）；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。
　　二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。
　　三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。
　　一般管理对象参照三组（稳定组）的随访内容执行。
　　②随访要求
　　随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血压患者制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。
　　随访医师要密切注意一组（重点组）患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。
　　（五）康复护理指导
　　1、对象：发生心脑血管意外等高血压并发症造成功能障碍的患者。
　　2、内容：
　　（1）指导患者转诊，控制并发症；
　　（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；
　　（3）指导患者进行理疗或运动康复；
　　（4）适时建立家庭病床，指导患者家属掌握脑卒中后的肢体康复和护理基本技能。脑卒中和心肌梗塞的康复护理要求见附件八。
　　四、质量控制
　　（一）资料登记
　　社区卫生服务中心、站（乡镇卫生院、村卫生室）对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。
　　（二）随访
　　社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）对社区医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。
　　（三）录入
　　社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。
　　五、考核评估
　　市疾控中心每半年对区（市）疾控中心进行一次考核；区（市）疾控中心每季度对本地区社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）进行一次考核。各社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。
　　指标和方法：
　　1、建卡率：
　　指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。
　　注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者。
　　计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数×100%
　　2、管理率
　　指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。
　　注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。
　　计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压患者总人数×100%
　　3、规范管理率
　　指在本社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）建卡并就诊的高血压患者的百分比。
　　计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）建卡并就诊的高血压患者人数×100%
　　4、控制率
　　指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。
　　计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊并接受规范管理人数×100%。
　　5、高血压知识知晓率
　　指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占社区（镇、村）高血压患者总人数的百分比。
　　计算公式：高血压知识知晓率=了解高血压防治基本知识的高血压患者人数/社区（镇、村）高血压患者总人数×100%。
　　调查方法：由市疾控中心统一设计调查表，统一规定社区（镇、村）高血压患者抽样调查方案。由区（市）疾控中心负责对本社区（镇、村）高血压患者统一进行调查。
　　附件1：青岛市社区（镇、村）高血压患者管理卡
　　附件2：血压测量方法
　　附件3：高血压的药物治疗
　　附件4：特殊人群的处理
　　附件5：高血压患者健康教育内容
　　附件6：高血压患者健康处方
　　附件7：冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理
　　附件8：脑卒中和心肌梗塞的康复护理